第3回「定期巡回めぐみの会練馬 」介護・医療連携推進会議

開催日：令和7年6月30日（月）
開催場所：サンライフ練馬３階研修室第一

会議には、練馬区介護保険課のご担当者様や、地域包括支援センターのご担当者様、居宅支援事業所のケアマネージャーの方々、訪問看護のご担当者様などにご参加いただきました。

会議では「定期巡回」への理解を深めて頂くため、サービスの概要をご説明し、「定期巡回めぐみの会練馬」の状況報告、事例紹介、質疑応答などを行いました。

◾️定期巡回めぐみの会練馬の状況報告

・事業報告

事業報告は以下の通りになります。

・お客様状況報告

お客様状況報告は以下の通りになります。

◾️ヒヤリハット報告

• スライドボードを使用せず移乗していた→確認が不十分であった
• 支援以外に居室の片付けをしてしまった
• ヘルパーが雨の日に自転車で転倒した

などを報告させていただきました。
なお、車両事故、感染症はありませんでした。

◾️事例紹介

会議では、「ALS（筋萎縮性側索硬化症）の方への支援」についての事例をご紹介しました。

利用者様情報

• 要介護5の女性（58）
• 主な疾患：筋萎縮性側索硬化症（ALS）と医師から告知
• 身体状況：失禁なし、立位は膝を伸ばせば可、自立歩行不可、食事自力摂取可、端座位可、上半身可動可
• 生活状況：一軒家、夫と二人暮らし、日中は1階で生活、夜は2階で就寝、車椅子使用、昇降機設置

サービス導入経緯

令和6年12月他社サービス事業所から変更。
夜間緊急時対応の定期巡回夜間訪問サービス利用開始（18時〜8時）
令和7年1月、2月と椅子から転落あり駆けつけ実施。
2月に足を痛めてしまう。以前はシルバーカーで室内移動していたが、歩行不可になり、車椅子移動になる。
3月より定期巡回サービスに移行。日中は1階で過ごし夜間は2階で就寝したいとの希望のため、朝夜に移動介助、日中のポータブルトイレ介助を2回追加し、1日4回の訪問に変更となる。
その他、入浴介助を週1回、掃除（夫の支援で訪問介護あり、按分で提供）

※1階に介護ベッド、ポータブルトイレ、シャワーキャリー、スライドボードを導入。

サービス内容

• 10時10分〜10時30分：毎日…2階から1階への移動介助・P介助
• 15時30分〜15時45分：月・火・木・金・土…Pトイレ介助
  15時30分〜16時30分：水…入浴介助
  15時30分〜16時00分：日…居室掃除
• 19時30分〜19時45分：毎日…Pトイレ介助
• 22時00分〜22時20分：毎日…Pトイレ介助

サービス期間

令和6年12月より〜現在まで利用中

サービスの効果・今後

ALSは、筋萎縮と筋力低下が特徴的な疾患。徐々に全身に広がり歩行が困難になるほか、言語障害、嚥下障害、呼吸障害におよぶ。病気の進行により、コミュニケーションも阻害され、ベッド上の生活を強いられる患者の苦悩は計り知れない。

患者は長期にわたる療養を余儀なくされている状況にあり、人工呼吸を装着しながら在宅で療養している患者にとっては、頻繁にたん吸引が必要なこともあり、患者及び、患者を介護する家族にとっての負担は大きい。

【サービスの効果】

昼間は看護師やリハビリが訪問し、夜間はヘルパーが対応することで、生活に不安なく過ごせていましたが、足を痛めてしまったことから移動が困難になり定期巡回随時対応型訪問介護看護に移行する。身体介助メインで、毎日介入し、精神状態や、体の状態を把握することで、お互いに理解が深まりスムーズに支援ができていると考える。支援スタッフによる必要なケア以外にもじっくりと話を聞こうとする姿勢など、その人に合った支援がご本人にも好評をえている。
要望や希望が多いこともあるが、医師、ケアマネージャー、看護師、リハビリ、ヘルパーなど関係者で情報共有し、上手くコミュニケーションをとりながら行っている。

【今後について】

1階におりられる間は、現状のサービスを維持。状態に伴い、訪問看護事業所を増やしたり、重度訪問介護への移行を見据えている。定期巡回として関われることがあれば協力していきたいと考えている。

担当ケアマネージャーよりコメント

「昇降機があるけどご主人が、奥様の　移乗するのが難しかった。」
「1階2階の行き来をなくす事はできるけど、生活する中で部屋の景色が変わらないのは苦しい。なぜならば、壁紙までこだわってリフォームした家だから。」
「スライディングシートを使っている。その理由は誰が入っても同じ介護ができるようにするため。」
「本人は家で安定してくらしている。」
「要望は多岐にわたっているが、「できること」「できないこと」を線引きしている。」
「最近は外出介助もしている。定期巡回では難しいしところだが、対応いただいている。」

◾️質疑応答

Q：算定のところで初回加算が30回と聞いていますが、最大30日というこでしょうか？

A：はい。
Q：月途中で始まった場合は？
A：月をまたいで30日。
Q：31日ある月は？
A：30日です。

Q：自費で送り出しが30分だとすると、おいくらぐらい？

A：1回の訪問につき 日中（8時～18時） ¥4,400／夜間（18時～翌8時） ¥6,600
※時間ではなく回数により料金が発生

Q：いままで使っていた訪問看護はつかえますか？

A：定期巡回と連携をしてもらえれば可能。

Q：定期巡回随時Ⅲ（夜間対応型）の時、昼間に看護師さんに来てほしいなという時は？

A：夜間対応型の場合は連携とかではなく、普通に訪問看護として入れます。ヘルパーさんも通常通り入れます。

Q：定期巡回サービスと、夜間対応型＋通常の訪問介護を比べたときに利用者にとってメリットはありますか？

A：費用面です。定期巡回だけの方が費用をおさえられる。

Q：オペレーターへの相談内容の排泄依頼相談とはどんな内容

A：家族から連絡が主。ストマの部分から漏れているなど。看護師に連絡してストマの交換をしてもらっている。

Q：オペレーションセンターへの相談の「その他」の内容は？

A：不安で鳴らすとか、お腹がすいたとかがあります。

Q：カスハラ等でお困りはありますか？

A：今のところはないです。
Q：何かあれば地域包括支援センターにご相談ください。

Q：相談件数が減っているところがあるがなぜ？

A：不安で鳴らす人がいたが、入院された。そこで一気に減った。不安で鳴らす人がいらっしゃると、どうしても回数が多くなる。

Q：オペレーションとは？やりとりは音声だけですか？

A：音声だけです。
Q：声がだせない、無言が続いた場合はどうしますか？
A：必ず訪問します。

Q：ヒヤリハット報告の「居室を片付けてしまった」は善意だった？

A：そうです。

次回開催予定

日時：令和7年12月
場所：サンライフ練馬